پیش از نخستین جلسه

پرسشنامهٔ طرحواره

۷۵ جمله که ممکن است کسی برای توصیف خودش به کار ببرد. پر کردنش حدود پانزده دقیقه طول می‌کشد و نتیجه‌اش مستقیم برای دکتر حسینی فرستاده می‌شود.

پیش از شروع

این آزمون تشخیص نیست. نتیجهٔ آن به‌تنهایی معنایی ندارد و جای ارزیابی بالینی را نمی‌گیرد. ابزاری است برای اینکه جلسهٔ اول از نقطهٔ جلوتری شروع شود.
نمره‌ای به شما نشان داده نمی‌شود. تفسیر این پرسشنامه بدون حضور درمانگر کار درستی نیست؛ پاسخ‌ها فقط برای دکتر حسینی فرستاده می‌شود و در جلسه با هم مرورشان می‌کنید.
جواب درست و غلط ندارد. بر پایهٔ آنچه احساس می‌کنید جواب بدهید، نه آنچه فکر می‌کنید درست است.
پاسخ‌هایتان روی همین دستگاه ذخیره می‌شود تا اگر صفحه بسته شد از اول شروع نکنید. تا وقتی دکمهٔ ارسال را نزده‌اید، جایی فرستاده نمی‌شود.

اگر همین حالا در وضعیت بحرانی هستید یا افکاری دربارهٔ آسیب زدن به خودتان دارید، این فرم جای کمک فوری را نمی‌گیرد. با ۱۲۳ (اورژانس اجتماعی) تماس بگیرید.

نام و نام خانوادگی

شمارهٔ تماس — تا دکتر حسینی بداند این پاسخ‌ها از کیست

۱ کاملاً غلط ۲ تقریباً غلط ۳ کمی درست ۴ اندکی درست ۵ تقریباً درست ۶ کاملاً درست

۱ اغلب، کسی را نداشته‌ام که از من حمایت کند. حرف‌هایش را با من بزند و عمیقاً نگران اتفاقاتی باشد که برایم می‌افتد.

۲ به‌طور کلی، کسی نبوده که به من عاطفه، محبت و صداقت نشان دهد.

۳ در کل اوقات زندگی، این احساس به من دست نداد که برای فرد دیگری شخص ویژه و ممتازی به شمار می‌روم.

۴ در اغلب اوقات کسی را نداشته‌ام که واقعاً در دل به من گوش دهد، مرا بفهمد یا اینکه احساس‌ها و نیازهای واقعی مرا درک کند.

۵ وقتی که نمی‌دانستم کاری را چگونه انجام دهم به ندرت شخصی پیدا می‌شد که مرا نصیحت و راهنمایی کند.

۶ من به افراد نزدیک خودم خیلی وابسته‌ام چون می‌ترسم مرا ترک کنند.

۷ آنقدر به دیگران نیازمندم که نگران از دست دادن آنها هستم.

۸ نگرانم از اینکه افرادی که به من نزدیکند مرا ترک و رها کنند.

۹ وقتی احساس می‌کنم کسی که برایم مهم است از من دوری می‌کند، مایوس می‌شوم.

۱۰ برخی اوقات آنقدر نگران آن هستم که مردم مرا ترک کنند که آنها را از خودم می‌رانم.

۱۱ احساس می‌کنم مردم از من سودجویی می‌کنند.

۱۲ احساس می‌کنم باید در حضور دیگران از خودم محافظت کنم، چون فکر می‌کنم در غیر این صورت به من آسیب می‌زنند.

۱۳ دیگران دیر یا زود به من خیانت می‌کنند.

۱۴ نسبت به انگیزه‌های دیگران سوء ظن شدید دارم.

۱۵ معمولاً به طور جدی به انگیزه‌های نهانی مردم فکر می‌کنم.

۱۶ فکر می‌کنم وصلهٔ ناجور اجتماع هستم.

۱۸ نمی‌توانم به کسی تعلق خاطر داشته باشم، انسان گوشه‌گیری هستم.

۱۹ احساس می‌کنم از مردم بیگانه شده‌ام.

۲۰ همیشه احساس می‌کنم در بین افراد گروه، جایی ندارم.

۲۱ مردان یا زنانی که دوستشان دارم وقتی نقاط ضعف مرا ببینند، دیگر دوستم ندارند.

۲۲ اگر کسی واقعاً مرا بشناسد دوست ندارد با من رابطه‌ای نزدیک برقرار کند.

۲۳ لیاقت عشق، توجه و احترام دیگران را ندارم.

۲۴ احساس می‌کنم هیچ‌کس مرا دوست ندارد.

۲۵ در بسیاری جنبه‌ها، بیش از آن ناپذیرفتنی هستم که بتوانم خودم را به دیگران نشان بدهم.

۲۶ تقریباً هیچ کاری را نمی‌توانم به خوبی دیگران انجام دهم.

۲۷ وقتی به موفقیت نزدیک می‌شوم از درون احساس بی‌کفایتی می‌کنم.

۲۸ کمی مردم در حوزه‌های شغلی و کاری از من تواناترند.

۲۹ نمی‌توانم مانند اغلب مردم در کارهایم با استعداد باشم.

۳۰ در کار یا تحصیل، مثل بقیه باهوش نیستم.

۳۱ احساس می‌کنم نمی‌توانم به تنهایی از پس کارهای زندگی روزمره‌ام بر بیایم.

۳۲ فکر می‌کنم در انجام کارهای روزمره، آدم وابسته‌ای هستم.

۳۴ اصلاً به قضاوت‌های خودم در موقعیت‌های روزمره، اعتماد ندارم.

۳۵ احساس می‌کنم نمی‌توانم به تنهایی گلیم خودم را از آب بیرون بکشم.

۳۶ نمی‌توانم از شر این احساس رها شوم که اتفاق بدی می‌خواهد بیفتد.

۳۷ احساس می‌کنم هر لحظه ممکن است یک فاجعهٔ طبیعی، جنایی، حقوقی یا پزشکی برایم اتفاق بیفتد.

۳۹ می‌ترسم تمام سرمایهٔ خود را از دست بدهم و بیچاره شوم.

۴۰ اغلب نگرانم دچار سکتهٔ قلبی شوم، حتی وقتی دلایل پزشکی کمی برای این احتمال وجود دارد.

۴۱ قادر نیستم از والدینم جدا شوم، کاری که هم سن و سال‌هایم انجام می‌دهند.

۴۲ من و والدینم تمایل داریم خود را بیش از حد در مشکلات زندگی یکدیگر درگیر کنیم.

۴۳ برای من و والدینم بسیار سخت است که بدون داشتن احساس گناه یا خیانت، مسایل جزئی خصوصی خود را از یکدیگر پنهان نگاه داریم.

۴۴ اغلب احساس می‌کنم که انگار والدینم در من زندگی می‌کنند… من نمی‌توانم یک زندگی جداگانه برای خودم داشته باشم.

۴۵ اغلب احساس می‌کنم هویت جداگانه‌ای از والدین و همسرم ندارم.

۴۶ فکر می‌کنم اگر کاری را بکنم که دلم می‌خواهد، برای خودم دردسر درست می‌کنم.

۴۷ احساس می‌کنم چاره‌ای ندارم جز اینکه به خواسته‌های دیگران تن بدهم، چون در غیر این صورت مرا ترک می‌کنند یا درصدد تلافی بر می‌آیند.

۴۸ در روابطم، به دیگران اجازه می‌دهم که بر من مسلط شوند.

۴۹ همیشه به دیگران اجازه داده‌ام به جای من تصمیم گیرند، در نتیجه من واقعاً نمی‌دانم چی می‌خواهم.

۵۰ خیلی برایم مشکل است از دیگران تقاضا کنم حقوقم را رعایت کنند و احساساتم را درک کنند.

۵۱ کار مراقبت از نزدیکانم، روی دوش من است.

۵۲ آدم خوبی هستم، چون بیش از آنکه به فکر خودم باشم به فکر دیگرانم.

۵۳ مهم نیست که چقدر سرم شلوغ است، من همیشه می‌توانم وقتی را برای دیگران کنار بگذارم.

۵۴ همیشه سنگ صبور مشکلات دیگران بوده‌ام.

۵۵ دیگران نظرشان این است که من برای دیگران خیلی کار می‌کنم ولی برای خودم کاری انجام نمی‌دهم.

۵۶ از اینکه احساسات مثبتم (مثل محبت و توجه) را به دیگران نشان بدهم، خیلی خجالت می‌کشم.

۵۷ برای من خیلی سخت است که احساساتم را نزد دیگران بروز دهم.

۵۸ برای من خیلی سخت است که راحت و خودانگیخته رفتار کنم.

۵۹ آنقدر خودم را کنترل می‌کنم که مردم فکر می‌کنند آدمی بی‌احساس هستم.

۶۰ مردم نظرشان این است که من عصبی و ناراحتم.

۶۱ باید در هر کاری که انجام می‌دهم بهترین باشم؛ نمی‌توانم توقعم را کم کنم.

۶۲ سعی می‌کنم نهایت تلاش خودم را بکنم؛ اینکه کار «تا حدودی خوب باشد» هیچ‌گاه راضی‌ام نمی‌کند.

۶۳ باید به تمام مسئولیت‌هایم عمل کنم.

۶۴ احساس می‌کنم برای پیشرفت و دستیابی به خواسته‌های خود همواره تحت فشار هستم.

۶۵ وقتی که کاری را اشتباه انجام می‌دهم، نمی‌توانم خودم را ببخشم یا برای اشتباهم بهانه‌تراشی کنم.

۶۶ وقتی از کسی چیزی می‌خواهم، خیلی برایم سخت است «نه» بشنوم.

۶۷ آدم خاصی هستم و نمی‌توانم محدودیت‌هایی را که بر سر راه مردم وجود دارد بپذیرم.

۶۸ از اینکه مرا محدود کنند یا نگذارند کاری را که می‌خواهم بکنم متنفرم.

۶۹ احساس می‌کنم نباید از قانون‌ها و قرار دادهای بهنجاری که مردم تابع آنها هستند، اطاعت کنم.

۷۰ احساس می‌کنم کاری که من باید بکنم ارزشمندتر از کارهای دیگران است.

۷۱ نمی‌توانم برای انجام تمام و کمال وظایف معمول یا خسته‌کننده، نظم و انضباط خاصی داشته باشم.

۷۲ اگر به یکی از اهدافم نرسم زود مایوس می‌شوم و دست از کار می‌کشم.

۷۳ برای من خیلی سخت است که رضایت آنی را فدای خوشخالی آنی کنم.

۷۴ نمی‌توانم به خودم فشار بیاورم که کارهایی را که برایم خوشایند نیستند، انجام دهم، حتی وقتی که می‌دانم نتایج خوبی در پی دارند.

۷۵ به ندرت توانسته‌ام به تصمیم خودم پایبند باشم.

پرسشنامهٔ طرحواره

پیش از شروع

پاسخ‌های شما فرستاده شد